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小肠7成切除术后所致的短肠综合征的术后护理

时间:2016-11-30 20:16来源:山东省平邑县人民医院作者:牟艳荣 点击:
【摘要】总结因肠系膜血管栓塞后行小肠大部分切除术后所致的短肠综合征患者的护理。术后合理应用肠外静脉营养治疗,从而改善患者全身的情况。后逐渐转向肠内营养治疗,以患者最终能够实现正常饮食为目的,从而提高患者的生存质量和生活质量。
【关键词】 短肠综合征;营养康复治疗;护理
肠道的代偿能力甚强,切除50%的小肠并不会引起症状,但切除75%以上的小肠可因吸收面积减少而使患者出现严重的腹泻、吸收不良、水电解质紊乱、代谢障碍和进行性营养不良的症状。短肠综合征(以下简称短肠)是指因各种原因引起广泛小肠切除,造成剩余的功能性小肠过短而导致水、电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收不良的综合征。肠外营养问世以前,造成短肠患者死亡的主要原因是原发病本身(如广泛的血管病变或肿瘤)、肠道吸收功能障碍导致的营养不良和肠外营养及其并发症所造成的肝肾功能损害。随着肠外营养技术的进步以及对短肠病理生理过程和肠道代偿机制认识的深入,短肠的病死率已有显著下降,部分患者已能长期存活。临床上主要通过肠外静脉营养过度到肠内营养,然后再通过进食达到主要依靠肠内吸收的效果,从而提高患者的生存质量。
1   临床资料。患者,女,62岁,因肠系膜血管栓塞致肠梗阻入院。入院后行开腹探查、小肠大部分切除术,术中见距Treitz韧带10cm处至回盲瓣10cm之间小肠广泛缺血、坏死,行小肠端端吻合,最终保留正常肠管不到3成。患者术后行肠外静脉营养治疗,待肠道功能恢复开始排气后口服肠内营养剂,并逐渐过渡到普食。患者出院后正常饮食,间断口服肠内营养剂补充营养。
2   术后护理。  短肠患者一般要经过3个阶段,即急性期、代偿期和恢复期,在临床工作中,一般针对各期的不同特点展开护理。
2.1 急性期护理。在短肠急性期,肠道不能适应肠黏膜吸收面积的骤然减少,患者可出现严重的腹泻,此时要给予完全禁食,采用中心静脉导管输液,并进行肠外营养支持。急性期大约持续两个月。根据患者自身条件留置腔静脉置管或经外周中心静脉置管(PICC管路),使术前和术后能满足肠外静脉补液、静脉高营养治疗的目的,从而达到保护患者浅表静脉不受到破坏的效果。
2.1.1 心理护理。 短肠患者的心情往往比较急躁,对突然造成的短肠综合征这一事实承受不足,感到恐惧、焦虑,担心自己的预后和生活质量。针对患者的心理情况,护理人员要耐心地与患者交谈,对其痛苦表示同情和理解,并给予适当的安慰和解释,通过对短肠知识的讲解,使他们产生信赖感和安全感,从而积极主动地配合治疗和护理。向患者讲解有关肠外静脉营养的知识,相关的成功病例,使患者产生战胜疾病的信心。
2.1.2 肠外营养护理。多数短肠患者需在相当长的时间内依靠肠外营养支持,对此,可采用腔静脉置管术或经外周中心静脉置管术(PICC管路)。需要注意的是,护理中必须严格无菌操作技术,每周按时消毒管口周围的皮肤,并更换导管口敷料,严防中心静脉导管并发症的发生。此外,肠外营养液的配制须严格无菌操作,现用现配,老年病人可用输液泵控制输液速度。
2.1.3 肠内营养护理。小肠切除术后患者的营养状况取决于切除的范围和部位、回盲瓣和结肠的保留与否以及残存小肠的功能状况和代偿。肠内营养液的选择从低容量、低浓度开始,循序渐进,逐渐提高输注速度和营养液浓度。为提高患者对肠内营养的耐受性,可使用肠内营养输注泵控制输注速度,同时注意加温,避免污染。从术后第四天开始,给予5%的葡萄糖注射液500ML,以每小时20ML的量经胃管缓慢滴注。这样可达到使病人适应肠道吸收的目的。如无腹痛腹泻的症状,第五天可给肠内营养液,如:瑞素,瑞高,瑞代,能全力,百普力等。用5%的葡萄糖注射液500ML加一瓶肠内营养液500ML,混匀后以每小时20ML用蠕动泵泵入胃管。天冷时,注意要用加温棒加温。营养液配制好后,常温下仅能存放24小时,过时应予以丢弃。灌注同时观察患者有无腹痛腹泻腹胀的症状。如有上述症状可以减速或暂停滴入。待症状缓解后可逐渐加量加速,也可改用原液灌注。与此同时,减少静脉输液量以及肠外营养的总量,从而达到主要依靠肠内吸收营养的目的,直到完全无输液后,再渐渐减少肠内灌注的总量,同时慢慢给患者增加进食低脂流食、半流食的几率,直至其可进食普食。此外,如有摄入量不足,未达到每日总消耗量时,可适量增加肠内营养液。
2.2 短肠代偿期。小肠广泛切除后会导致小肠黏膜可吸收面积大量减少,引起水、电解质和营养物质的吸收障碍,使患者出现腹泻、体重下降、进行性营养不良等临床表现,即短肠综合征(SBS)。待肠道逐渐适应肠黏膜吸收面积明显减少所带来的变化后,腹泻量会明显减少,此时期即为短肠代偿期。短肠代偿期从术后2个月左右开始,至代偿完全一般需经过1~2 年。密切观察治疗效果,患者的肠管吸收功能及营养状况的改善程度是判断治疗效果的重要指标。在此期间准确记录患者24 h的出入量,注意监测血、尿电解质变化,及时发现和纠正水电解质紊乱。坚持每日晨起给患者测体重,进食后休息1~2 h , 进行轻度活动,有助于肠内营养的吸收,每周评估营养治疗效果。
2.3 完全代偿期。完全代偿后部分患者能从肠道获得足够的营养,不再需要补充静脉营养。但是,许多患者不能依靠普通饮食满足营养需求,因此在口服普通饮食的同时仍需添加肠内营养,并以短肽制剂为主。饮食调理是巩固短肠治疗效果的重要方面,由于患者对短肠综合征缺乏认识,往往多荤食或高脂饮食以期补充营养,从而造成远期并发症的发生,包括严重腹泻、泌尿系统结石、肾功能衰竭、骨质疏松、胆囊结石、肝脏脂肪变性及D-乳酸酸中毒。因此,短肠患者出院时要给予详细的提示,建议其服用含纤维的低脂肪饮食, 指导其出院后的饮食调理。
3   讨论。Haymond在1935年总结257例肠切除病例后得出了以下结论,即切除远端1/3的小肠可基本上保留患者正常的生理功能,切除1/2则被认为是安全的上限。此患者因肠系膜血管栓塞致肠梗阻入院,行开腹探查、小肠大部分切除术,最终保留正常肠管仅20余公分。针对其个体化情况,给予患者术后肠外静脉营养治疗,待肠道功能恢复后,口服肠内营养剂,同时减少肠外营养治疗量,最终实现以正常的饮食结构代替肠内营养。
参考文献:
1 甄四虎 赵增顺. 短肠综合征的诊治进展[J]. 华北国防医药. 2002年 第02期
2 龚剑峰 朱维铭 李宁 黎介寿. 短肠综合征的肠内营养支持[J]. 中华外科杂志. 2007年 第13期
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