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银屑病的治疗进展

来源:山东省临沂经济技术开发区人民医作者:高鸠昌 点击:
摘要:银屑病是一种多基因遗传背景下机体免疫失常的慢性炎症性疾病,其病因和发病机制尚未完全明了,多认为是遗传和环境因素共同作用的结果。临床上治疗银屑病的方法有西药治疗、物理治疗、免疫生物学治疗、中医中药治疗等。
关键词:银屑病;西药疗法;物理疗法;免疫生物学;中医中药
引言
银屑病是一种以T细胞为主,多种免疫细胞共同参与发病的慢性炎症性皮肤病,自然人群的患病率为1%-2%,其发生机制是多基因遗传背景下的自身免疫紊乱性疾病。银屑病的治疗方法很多,但是由于其病因错综复杂,目前许多治疗方法的疗效并不能确定,并且该病容易复发,但随着生物科学技术的不断发展和中西医结合研究的深人开展,目前出现不少的新药物、新技术与方法,给银屑病的治疗带来光明的前景,现将近年来各种治疗进展综述如下。
1系统西药治疗
1.1甲氨蝶呤
甲氨蝶呤是银屑病治疗的一线系统性药物,对重度和各种临床类型的银屑病,包括甲银屑病都很有效。对慢性斑块性的银屑病,用药1-7周起效,最大疗效在治疗后8-12周出现。该药主要抑制免疫活性细胞的DNA合成,也可通过其他机制降低炎症反应。通过抑制氨基亚胺羧氨-核苷酸转甲酰酶,增加局部组织的有效抗炎调节剂阿糖腺苷的浓度,通过抑制蛋氨酸合酶,降低促炎调节因子S-腺嘌呤甲硫氨酸的生成。用法:间断性的每周口服单一剂量:每周1次,单一剂量MTX口服,每周最大剂量为25 mg;间断性的每周胃肠外给药:每周一次,单一剂量MTX肌内注射,每周最大剂量为40-50 mg;间断性每周分次剂量口服:每周1次,每12 h给予MTX 1次,每次1/3剂量,每周最大总量为15 mg。典型增加剂量的方法为间隔2周增加2.5 mg。该药主要副作用有恶心、各类血细胞减少和肝毒性等,应严格掌握剂量及用法。绝对禁忌证为妊娠和哺乳。相对禁忌证包括严重的肝病或肝酶升高和大量的饮酒者;出现活动性感染或免疫缺陷以及近期想要妊娠者。
1.2环孢菌素。
环孢菌素是环状十一肽化合物,最好短期用药以迅速控制银屑病的发病并作为病人现有治疗方案的一个替代品。作为钙神经素抑制剂,它可阻止T淋巴细胞活化并释放活性细胞因子如IL-2。用法:对于大部分病情相对缓和的患者而言,治疗剂量应始于2.5 mg/(kg·d)并按隔周增加0.5-1 mg/(kg·d)的方式加量,直至见到临床缓减或达到最大剂量4-5 mg/(kg·d)。如果治疗剂量3个月后仍无缓解,治疗失败并应当停药。其副作用包括高血压、肝毒性、肌炎、高脂血症、多毛症、齿龈的过度增生和肾衰竭。绝对禁忌证包括显著地肾功能不全、无法控制的高血压和对环孢素高度敏感。
1.3维A酸类药物
维A酸类具有调节表皮细胞分化、增殖及形态的作用,可改善角质形成细胞异常分化,抑制角质形成细胞过度增生,抗炎作用,进行免疫调节,改变细胞的黏附性。阿维A用法:慢性斑块性银屑病病人,初始剂量0.5 mg/(kg·d),可根据其临床疗效和副反应情况增加剂量。对于红皮病性银屑病,初始剂量为0.25 mg/(kg·d),而对脓疱性银屑病初始就应给予最大剂量,如高达1 mg/(kg·d)。对慢性斑块型银屑病病人,轻微的唇炎就达到了用药目的,而对脓疱性银屑病病人,剂量要用到病人最大能忍受的唇炎为止。其主要副反应为致畸性。禁忌证:中度至重度的肝功能损伤;重度肾功能损伤;妊娠和哺乳期妇女等。
1.4复方甘草酸甘
复方甘草酸甘其主要成分甘草甜素。能抑制体内天然的或外源性皮质类固醇的代谢而发挥激素样作用,有强大的抗炎、抗过敏、免疫调节作用,对患者不良反应少,并对肝脏有一定保护作用。用法:注射用复方甘草酸苷80 mg 1次/d静滴,根据病情好转情况可减为40 mg 1次/d静滴。其副作用:增大药量或长期连续使用,可出现重度低血钾症,血压上升、钠及液体潴留、浮肿、体重增加等假性醛固酮增多症状。另外,可出现由于低血钾症导致的乏力感、肌力低下等症状。禁忌证:醛固酮症患者,肌病患者,低钾血症患者等。临床多和维A酸类药物、雷公藤多甙片联合治疗,也可单用。
1.5抗生素
细菌感染,可诱发和加重银屑病。高达45%的病人有感染的诱发因素。链球菌感染,尤其是咽炎,是最常见的罪魁祸首。链球菌感染最常引起点滴状银屑病的发作。常选用青霉素800万单位,1次/d静脉滴注,对青霉素过敏的选用大环内酯类的药物,应用最多的是红霉素,且红霉素可抑制白三烯B4诱导的白细胞趋化。
2外用西药治疗
2.1糖皮质激素 
糖皮质激素在治疗中应用最广,有明显疗效,常用0.1%哈西奈德液、氟美松软膏等,但长期使用可引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、毛囊炎、色素沉着或减退等副反应。大面积长期应用强效糖皮质激素制剂可引起全身反应,停药后甚至诱发脓疱型或红皮病型银屑病。
2.2维A酸霜剂 
维A酸霜剂是近十年来最常用而有效的外用药之一,维A酸类具有调节表皮细胞分化和增殖等作用,可改善角质形成细胞异常分化,抑制角质形成细胞过度增生,抗炎作用,常用浓度为0.025%- 0.1%。0.05%- 0.1%他扎罗汀凝胶为新一代制剂,可与超强效糖皮质激素制剂或紫外线联合应用,注意高浓度可引起急性或亚急性皮炎及红斑瘙痒等副作用。
2.3维生素D3衍生物 
维生素D3衍生物是近两年来最常用而有效的外用药之一,是1980年开发的一类治疗银屑病的外用药物。维生素D3经肝脏及肾脏连续羟化,形成活性代谢产物骨化三醇-1α,25-二羟维生素D3,对维持体内钙、磷代谢及骨的矿化起重要作用,骨化三醇还有调节表皮生长、角化抑制炎症作用,可抑制角质形成细胞增生,促进其分化。维生素D3衍生物包括卡泊三醇、他卡西醇等,卡泊三醇最早用于临床;骨化三醇软膏主要成分为1α,25-二羟维生素D3通过与角质形成细胞胞质中受体结合发挥作用,促使角质形成细胞增生、分化恢复正常。
3物理疗法
3. 1窄谱中波紫外线照射治疗
窄谱中波紫外线照射是近年来广泛开展的一种光疗法,窄谱中波紫外线较宽谱中波紫外线穿透性更强,可至真皮乳头层,可以诱导银屑病皮损中T细胞的凋亡,抑制表皮中朗格汉斯细胞的数量和活性,降低患者一表皮细胞的增殖速度。窄谱中波紫外线比宽谱中波紫外线治疗银屑病的效果好,光毒反应及系统不良反应小十长波紫外线疗法。窄谱中波紫外线照射治疗银屑病的作用机制尚未完全明确,临床中治疗方案很多,其不良反应仍需继续观察,对窄谱中波紫外线的研究还有待深入。
3. 2补骨脂素联合长波紫外线疗法
补骨脂素联合长波紫外线疗法是紫外线与药物联合应用治疗银屑病的常用方法之一,其最大优点是可控制重度银屑病,而不需要经常维持治疗。大多数补骨脂素联合长波紫外线长期治疗银屑病的不良反应是剂量依赖型的,应根据个体差异化原则使用合适的剂量,尽可能避免较长的维持治疗和使用联合治疗。
3. 3淋浴疗法
温泉水和死海盐泥中富含多种常量儿素、微量儿素、化学物质和放射性物质,能促进机体代谢、促进炎症的吸收及消退、软化和溶解表层、软化过度角化细胞、祛除鳞屑,起到清洁和止痒作用,多种微量儿素和放射性核素通过离子交换及电离辐射,可增强细胞免疫功能,抑制机体免疫。中药药浴多选用清热凉血、活血化癖、养血润燥药物,通过浸泡、浴洗,可清除局部渗出物、痴皮、鳞屑,同时一药液直接作用十皮损,被全身吸收,发挥减轻炎症、改善血循环、促进皮损消退等作用。
4免疫生物学治疗
在银屑病的治疗方面,大多数的生物免疫制剂已经在临床上使用,且疗效较肯定。目前为止,已超过3500例银屑病患者接受了CD 11a单克隆抗体的临床实验,统计表明CD 11a单克隆抗体用于治疗中重度的慢性斑块状银屑病是一种有效且耐受性良好的制剂,使用3.3年并无更多不良反应发生。肿瘤坏死因子抑制剂:肿瘤坏死因子由活化T细胞产生,能促进成纤维细胞增殖,产生干扰素和胶原酶,加速破骨细胞的骨溶解作用,抑制骨生成。
5中医中药疗法
    在临床治疗银屑病的方法中,中医中药越来越受到人们的重视,中医学认为银屑病主要是营血亏损,生风化燥,肌肤失养所致。中药治疗银屑病不但有效而且不良反应较小,己取得了一定的成果。田刚用凉血解毒汤(白鲜皮15 20 g,紫草根15-30 g、生槐花15-30 g、土获等30 g、蚤体15-30 g、赤芍10-15 g、生地黄15-30 g、白茅根15-30 g、大青叶15-30 g,水煎,每日服用1剂,分2次早晚服用)治疗血热型银屑病36例,结果总有效率为94. 4%与口服复方青黛胶囊比较,差异有统计学意义。张卓等用清热凉血解毒汤(水牛角60 g、蒲公英100 g、紫草、大黄、玳瑁各20 g,金银花、石膏各50 g,白癣皮、丹参、丹皮各30 g,白茅根150 g、甘草10g,水煎,每日服用1剂,分3次服用)治疗寻常型银屑病60例,同时加外用药洗癣方治疗,总有效率为91.67%。王学军等用丹槐银屑浓缩丸(由紫草、白鲜皮、大青叶、黄连、槐花、地黄、赤芍、丹参等11味药组成)口服治疗寻常型银屑病264例,每次10g,每日3次,疗程30d,结果总有效率为87. 41 %,与郁金银屑片比较,差异有统计学意义。荣显会等用透疹解毒散(水牛角浓缩粉20g、青黛20 g、桔梗50 g、连翘60 g、牛著子50 g、金银花60 g、生地黄50 g,玄参60 g、赤芍药50 g、熟大黄50 g、土获等60 g,槐花50 g、生甘草60 g,共研细面,过80目筛,每次15 g,每日2次,治疗寻常型银屑病,2个月为1疗程,总有效率为77 . 67 %。中医中药治疗寻常型银屑病也有自身的不足之处,如治疗过十个体化,对该病辨证分型的认识和病因病机的研究还有待统一,药物和方剂的使用有待规范化和标准化。
结语
    综上所述,治疗银屑病的方法很多,但是银屑病的治疗需根据病情采用个体化原则进行联合、交替、序贯治疗,以提高临床治疗效果,减少不良反应。随着银屑病研究的不断深入,期望临床有更多、更有效的治疗方法问世,为银屑病患者解除痛苦。
参考文献
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